Cancer de l’ovaire.

Les ovaires sont deux glandes qui font partie de l’appareil reproducteur féminin. Leurs fonctions principales sont la production des ovules et la fabrication des hormones sexuelles féminines. La dénomination cancer de l’ovaire regroupe un ensemble de tumeurs pouvant toucher différents tissus de cet organe.

En effet, il arrive que certaines cellules de l’ovaire subissent une transformation qui les rend cancéreuses. Dans certaines conditions, une cellule anormale peut se mettre à proliférer de manière anarchique et mener à la formation d’une tumeur maligne de l’ovaire.

Les différents types de cancers de l’ovaire

Les ovaires s’architecturent à partir de plusieurs couches de tissus. De l’extérieur vers l’intérieur, on a :

• L’épithélium : qui est le tissu de la surface l’ovaire
• Le stroma : qui est un tissu dit de « soutien », car il donne sa forme et sa consistance à l’organe et sert de protection aux autres cellules
• Les cellules germinales : qui sont les cellules les plus importantes de l’ovaire, car elles assurent les fonctions d’ovulation et de production hormonale

Il existe donc plusieurs populations de cellules ovariennes qui peuvent devenir anormales et conduire à un cancer. On aura donc différents cancers de l’ovaire qui seront distingués par leurs cellules d’origine.

Les tumeurs épithéliales

Lorsque la couche externe de l’ovaire devient cancéreuse à partir de cellule épithéliale, on parle de tumeurs épithéliales. Elles représentent près de 90 % des cancers de l’ovaire. De plus, 10 à 15 % des tumeurs épithéliales sont qualifiées de « frontière » ou « borderline », car elles touchent la zone la plus externe de l’ovaire. Ces tumeurs frontières sont en général d’évolution plus favorable et moins grave que les autres tumeurs épithéliales. Une chirurgie est le plus souvent suffisante pour les traiter.

Les tumeurs germinales et stromales

Les tumeurs germinales et stromales représentent seulement 10 % des cancers de l’ovaire. Ces types de cancers sont traités différemment des tumeurs épithéliales du fait des cellules anormales impliquées. Les cancers de l’ovaire d’origine germinale ou stromale surviennent souvent chez des femmes plus jeunes voire adolescente.

Développement du cancer de l’ovaire

Au départ, les cellules anormales de l’ovaire forment une tumeur de petite taille qui ne modifie pas l’architecture de l’organe. Plus la maladie se développe et plus la tumeur ovarienne a de risque de rompre la surface de l’organe. Ce phénomène explique la gravité du cancer de l’ovaire car, si la paroi de l’ovaire est détruite, les cellules cancéreuses s’échappent aux alentours, donnant lieu à une extension du cancer dans le bassin et aux organes environnants. Dans cette situation, les cellules cancéreuses peuvent se nicher dans les organes les plus proches comme l’autre ovaire, l’utérus, la vessie et le rectum. De plus, si le cancer continu de se développer, il peut atteindre le péritoine qui est la membrane protégeant les organes de l’abdomen. On parlera alors de métastases régionales. Enfin, si aucun traitement n’est mis en place, le cancer peut se propager à distance, dans des organes éloignés comme les poumons, le foie ou le cerveau. On parlera alors de métastases à distance.

Fréquence

Le cancer de l’ovaire est le 7^ème cancer le plus fréquent chez la femme en France avec près de 4 430 nouveaux cas par an. L’âge moyen de son diagnostic est de 65 ans. Le cancer de l’ovaire est la 4^ème cause de décès par cancer chez la femme avec plus de 3000 décès chaque année. Le fort taux de mortalité de ces tumeurs provient d’un diagnostic souvent tardif alors que le cancer s’est déjà disséminé aux autres organes. On estime la survie à 5 ans du cancer de l’ovaire à environ 45 %.

Facteurs de risque

Certains facteurs propres à l’individu ou causés par son environnement peuvent augmenter la probabilité de développer un cancer de l’ovaire. Le fait d’avoir un ou plusieurs facteurs de risque d’une maladie n’implique pas forcément l’apparition d’un cancer.

A savoir ! Par exemple un individu non-fumeur peut développer un cancer du poumon). Les fumeurs ont cependant 10 fois plus de chance de développer un cancer du poumon qu’un individu ne fumant pas.

L’âge

Une femme plus âgée à plus de chance d’avoir des cellules anormales évoluant vers un cancer qu’une femme jeune. C’est pour cette raison que l’âge moyen au diagnostic est de 65 ans.

L’hérédité

Il a été établi qu’environ 10 à 15 % des tumeurs épithéliales de l’ovaire étaient d’origine génétique. Dans 9 cas sur 10, la mutation concerne les gènes BCRA1 et BCRA2 qui sont aussi connus pour augmenter fortement le risque de cancer du sein. Une femme portant des versions mutées de BCRA1 et BCRA 2 possède un risque cumulé de développer un cancer du sein et/ou de l’ovaire qui est évalué à 70 % à 70 ans.

A savoir ! Un dépistage génétique des formes familiales de cancer l’ovaire épithélial peut-être envisager si d’autres femmes liées au premier degré (mère, enfant, sœur) ont été touchées par ce type de tumeur notamment à des âges jeunes (40-50 ans). Si une anomalie génétique est décelée, un suivi rapproché et individualisé sera proposé à la patiente. Les patientes pourront bénéficier d’un suivi adapté afin de détecter toutes éventuelles anomalies à un stade très précoce. Cette démarche popularisée par les médias ne concerne néanmoins que très peu de patientes et les cas d’ablation préventive seins/ovaires sont rarissimes.

Les facteurs hormonaux

Des données d’études de populations de femmes semblent montrer que l’histoire hormonale de la femme influence le risque de cancer de l’ovaire. En effet, un grand nombre de grossesses, l’allaitement et l’utilisation de contraceptifs oraux (la pilule) semblent diminuer le risque de développer une tumeur ovarienne. Alors qu’une ménopause tardive, la prise d’un traitement hormonal substitutif ou une puberté précoce (8 ans) semblent augmenter le risque de cancer de l’ovaire.

Symptômes

Le cancer de l’ovaire a pour particularité de rester très longtemps sans symptômes, expliquant que la maladie est souvent diagnostiquée à un stade avancé.

Les symptômes d’un cancer de l’ovaire qui se manifestent souvent à un stade avancé sont :

• Des troubles digestifs : des ballonnements, des nausées, des problèmes de transit, une perte d’appétit ;
• Des troubles gynécologiques : perturbation des menstruations, des métrorragies (saignements vaginaux), des pertes vaginales anormales ;
• Des symptômes locaux liés à l’augmentation de la masse tumorale : perte urinaire, douleurs dans le bassin, augmentation de volume de l’abdomen, sensation de pesanteur ou d’inconfort au niveau abdominal.

L’ensemble de ces symptômes n’est pas spécifique du cancer de l’ovaire et de nombreuses autres pathologies peuvent rendre compte de ce type de symptômes. L’apparition de tels symptômes sans explication apparente et leur persistance doivent mener à une consultation auprès de son médecin traitant afin de compléter par un éventuel bilan qui pourra orienter le diagnostic.

Diagnostic

La découverte des cancers de l’ovaire peu avancés se produit le plus souvent à la suite d’une exploration chirurgicale réalisée après l’apparition de symptômes ou après une échographie orientant vers une pathologie ovarienne. En dehors de ces circonstances, le bilan diagnostique débute lorsque les symptômes deviennent importants et dans ce cas, le cancer de l’ovaire est déjà à un stade avancé.

L’examen clinique

Le médecin examine minutieusement la patiente. Il recherche des masses anormales par palpation de l’abdomen, au niveau des chaînes ganglionnaires et des seins. De plus, le médecin réalise un toucher rectal ainsi qu’un toucher vaginal afin de repérer des anomalies non sentis à la palpation. En cas de découverte de masse anormale, le praticien prescrira des examens complémentaires afin d’en élucider la nature.

L’échographie endovaginale

C’est l’examen d’imagerie indiqué en 1^ère intention dans le diagnostic du cancer de l’ovaire. Il consiste à insérer une sonde échographique à l’intérieur du vagin afin d’avoir une meilleure visibilité sur les ovaires. Cette technique est très utile car elle permet de mettre en évidence des masses ovariennes qui peuvent être des kystes ou des tumeurs. En fonction de la taille, de la forme, du contenu (liquide ou solide) le radiologue pourra commencer à orienter le diagnostic vers un cancer ou non.

A savoir ! Les kystes sont des formations liquidiennes qui sont 2 fois  sur 3 bénignes. Certains régressent spontanément et d’autre nécessite une légère intervention afin de les retirer.

L’imagerie par résonnance magnétique (IRM)

L’IRM arrive dans un second temps après l’échographie, quand celle-ci ne parvient pas à déterminer précisément la nature des kystes ou des masses observés. De plus, l’IRM peut apporter des informations sur un éventuel envahissement du cancer de l’ovaire aux organes environnants comme la vessie ou l’utérus.

Le bilan biologique

Le bilan biologique correspond à une prise de sang qui permet le dosage d’un marqueur tumoral le : CA 125. Cette molécule naturellement présente dans le corps peut-être produite en quantité très importante par une éventuelle tumeur. Si bien qu’un taux de CA 125 très élevé a de grande chance d’être révélateur de la présence d’un cancer de l’ovaire. Cependant, ce dosage ne suffit pas à affirmer un diagnostic. Cette valeur biologique est à corréler avec l’ensemble des autres bilans pour orienter au mieux le diagnostic.

La biopsie

C’est le prélèvement d’un fragment de tissu de l’ovaire. Réalisé sous anesthésie par un chirurgien, l’échantillon subira ensuite un examen anatomo-pathologique, c’est-à-dire que les cellules seront observées au microscope afin de les décrire et de voir si elles sont cancéreuses. L’examen anatomo-pathologique est le seul qui permet d’affirmer le diagnostic de cancer de l’ovaire et d’en donner la nature (épithéliale, stromale ou germinale).

La prise en charge thérapeutique du cancer de l’ovaire

Le choix du traitement dans le cancer du col de l’utérus dépend de 2 critères :

• Des caractéristiques de la tumeur: notamment sa taille, sa localisation, du stade tumoral et du  grade tumoral ;
• De l’état général de la patiente.

Grâce à ces critères, les professionnels de santé élaborent un protocole de soin en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). L’avis du RCP est ensuite soumis au patient par son médecin référent. C’est donc une concertation entre patient et médecin qui donne le « feu vert » à la prise en charge thérapeutique. Le patient valide l’avis du RCP par son consentement éclairé, c’est-à-dire en ayant compris les enjeux et les risques liés aux traitements proposés.

Le traitement du cancer de l’ovaire est organisé autour de 2 axes que sont : la chirurgie et la chimiothérapie. Les protocoles peuvent être utilisés seuls ou en associations et ont pour objectif selon les cas de : détruire la/les tumeurs, de réduire le risque de rechute, de ralentir le développement de la tumeur et de traiter les symptômes liés à la maladie.

La chirurgie

L’intervention chirurgicale est le traitement de référence du cancer de l’ovaire, c’est-à-dire que c’est la thérapeutique ayant prouvé la meilleure efficacité dans le cancer de l’ovaire. Elle vise à retirer l’ensemble de la tumeur en gardant une zone de sécurité afin d’éviter tout risque de rechute. La chirurgie pourra être utilisée seule dans les cancers de l’ovaire peu avancés et en association à la chimiothérapie pour les formes plus évoluées.

On distingue plusieurs types d’interventions :

• Le retrait de l’utérus et des ovaires qui se fait en deux étapes :
  • L’annexectomie bilatérale : qui correspond au retrait des deux ovaires et des deux trompes de Fallope par mesure de précaution ;
  • L’hystérectomie : qui correspond à l’ablation de l’utérus ;
• Le curetage ganglionnaire : correspondant au retrait des ganglions environnants aux ovaires dans le bassin de l’abdomen.

A tous les stades, la prise en charge minimum est une ablation des ovaires et de l’utérus. Le curetage ganglionnaire n’est recommandé que dans des stades plus avancés où les tumeurs sont de tailles importantes et le risque de propagation de cancer est fort.

A savoir ! Dans des cas exceptionnels, une chirurgie conservatrice peut être proposée pour les femmes jeunes désirant une grossesse. Dans ce cas, le chirurgien ne réalise qu’un retrait de l‘ovaire atteint en préservant les organes génitaux au maximum. Cette situation ne s’applique qu’à des cancers peu évolué et où le risque pour la patiente peut être contrôlé.

La chimiothérapie

La chimiothérapie comprend l’ensemble des thérapeutiques médicamenteuses agissant sur les cellules cancéreuses et ayant pour but soit de les détruire soit de limiter leurs multiplications. C’est le seul axe thérapeutique qui agit sur l’ensemble de l’organisme. Les traitements de chimiothérapie peuvent être utilisés par voie veineuse ou par voie orale en fonction des molécules employées.

Dans le cancer du cancer de l’ovaire, la chimiothérapie est indiquée dans plusieurs situations :

• Chimiothérapie néo-adjuvante : dans ce cas, les traitements sont donnés avant toute intervention chirurgicale. Ils auront pour but de diminuer la taille de la/les tumeurs afin de d’augmenter la réussite de l’opération.
• Chimiothérapie adjuvante : dans ce cas, les traitements médicamenteux sont administrés après la chirurgie et ont pour but de consolider le bénéfice de l’opération et d’éviter tout risque de rechute
• La chimiothérapie comme traitement principal : dans les cancers de l’ovaire étendu, il est devient impossible d’opérer l’ensemble des sites touchés par des tumeurs. Dans ce cas, c’est la chimiothérapie seule, qui a pour but de ralentir la maladie.

Les molécules les plus couramment utilisées dans la lutte contre le cancer de l’ovaire sont :

• Les taxanes (placitaxel, docétaxel) : qui sont des anticancéreux bloquant le fuseau permettant aux cellules de se diviser ;
• Les sels de platine (cisplatine, carboplatine) : qui sont des anticancéreux capables de se fixer à l’ADN et qui stoppent la prolifération des cellules cancéreuses.

Jean C., Pharmacien